Conocimientos básicos y avanzados sobre el autismo - Módulo 1

1. INTRODUCCIÓN

El autismo es un trastorno del neurodesarrollo caracterizado por déficits en la comunicación social y las interacciones sociales, así como por la presencia de patrones de comportamiento, intereses y actividades limitados, repetitivos y estereotipados. Aunque todas las personas con autismo presentan déficits en las interacciones sociales y en el comportamiento estereotipado, existen enormes variaciones en la gravedad de estos síntomas. Por eso se utiliza el término trastorno del espectro del autismo, que indica la variabilidad de los síntomas y la heterogeneidad de los individuos con este trastorno. Los sistemas de clasificación anteriores a la Organización Mundial de la Salud y la Asociación Americana de Psiquiatría utilizaban el término "trastornos generalizados del desarrollo", y en este grupo de trastornos, además del autismo, incluía el trastorno desintegrativo de la infancia, el síndrome de Rett, el síndrome de Asperger y el trastorno generalizado del desarrollo no especificado. Hoy en día, se sabe que el síndrome de Rett es un trastorno neurológico y genético poco frecuente, que sólo tiene similitudes superficiales con el autismo, por lo que ya no se clasifica en la misma categoría de trastornos que el autismo. Todos los demás trastornos generalizados del desarrollo se clasifican en una categoría única de trastornos del espectro del autismo. 

El trastorno del espectro del autismo se produce en la primera infancia. En algunos niños, los síntomas del autismo, aunque no son del todo específicos, pueden manifestarse en el primer año de vida. En el caso del autismo regresivo o secundario, los primeros síntomas aparecen tras una fase de desarrollo típica o aparentemente típica. Lo que sucede es que, en los niños con formas más leves de autismo, algunos síntomas no son perceptibles al principio, hasta que las exigencias sociales que se les plantean son lo suficientemente grandes. Además, hay personas con autismo de alto funcionamiento que intentan enmascarar sus síntomas, lo que dificulta su reconocimiento en la adolescencia y la edad adulta. En el texto que sigue, describiremos los síntomas del autismo en el ámbito de la comunicación social y los patrones de comportamiento estereotipados. Hay que tener en cuenta que ninguno de estos síntomas es específico del autismo y que no todas las personas con autismo tendrán cada uno de estos síntomas. 

2. TRASTORNO DE LA COMUNICACIÓN SOCIAL

Algunos niños con autismo tienen un deterioro funcional del lenguaje, lo que significa que son mínimamente verbales, es decir, que utilizan el habla a nivel de palabras o frases individuales para expresar deseos y necesidades personales. La investigación sobre una submuestra de niños con autismo verbales muestra que aproximadamente la mitad de estos niños tienen un deterioro estructural del lenguaje, en el ámbito de las habilidades fonológicas (pronunciación de sonidos y sílabas) y/o en el campo de la morfosintaxis (habla gramaticalmente correcta y formación de frases). Sin embargo, otros niños verbales con TEA tienen aspectos estructurales del lenguaje bien desarrollados (Loucas et al., 2008).

A diferencia de los aspectos fonológicos y morfosintácticos del lenguaje, que pueden desarrollarse en distintos grados, los aspectos pragmáticos de la comunicación están más o menos deteriorados en todas las personas con autismo. La pragmática consiste en varias habilidades diferentes que permiten a un individuo integrar la información durante la comunicación y controlar los estados mentales del interlocutor. Las personas con autismo suelen tener dificultades para comprender las reglas no escritas de la comunicación: 

• no saben cuánto tiempo deben elaborar un tema en particular 

• no saben exactamente cuándo les toca hablar 

•  tienen dificultades para determinar las intenciones comunicativas del interlocutor (por ejemplo, a la pregunta "¿Tienes un reloj?", podrían responder "sí", sin entender que el interlocutor quería saber la hora) 

• tienen grandes dificultades para comprender significados metafóricos, modismos, ironía, sarcasmo 

• no utilizan las llamadas "mentiras piadosas" y son excesivamente abiertos en la comunicación, lo que el entorno puede interpretar como un comportamiento hostil intencionado, etc. (Glumbić, 2009). 

Las personas con trastorno del espectro del autismo presentan déficits de reciprocidad socioemocional (son incapaces de interactuar adecuadamente con otras personas, tienen dificultades para iniciar la comunicación y responder adecuadamente a los intentos de comunicación de otras personas, y para compartir intereses y emociones con los demás). Las dificultades en la reciprocidad socioemocional pueden explicarse, al menos en parte, por la falta de la “teoría de la mente”. La teoría de la mente es la capacidad de atribuir determinados estados mentales a nosotros mismos y a los demás, como opiniones, deseos, falsas creencias, etc. Las personas con autismo tienden a tener una teoría de la mente lenta y deteriorada, lo que implica que tienen dificultades a la hora de atribuir estados mentales a ellos mismos y a otras personas (Lecheler et al., 2021). 

Además de los problemas de comunicación verbal, las personas con autismo también tienen una serie de dificultades para lograr la comunicación no verbal. Las personas con autismo suelen tener dificultades para establecer y mantener el contacto visual. Uno de los primeros signos del autismo es la expresión facial neutra. A diferencia de las habilidades verbales y cognitivas, que pueden cambiar significativamente en diferentes períodos de la vida, la expresión facial alterada, caracterizada por la escasa expresión de emociones, la insuficiente conexión de las expresiones faciales con la mirada dirigida y la reacción atípica a la expresión emocional de otras personas, son las características más estables del autismo desde la infancia, pasando por la adolescencia, hasta la edad adulta (Carpenter et al., 2021). Las personas con autismo no suelen utilizar los gestos y el lenguaje corporal aprendidos y convencionales, que deberían acompañar a la comunicación verbal, ni tampoco utilizan los gestos para compensar las deficiencias de la comunicación verbal. La ausencia de señalamiento imperativo y declarativo es una característica llamativa del trastorno del autismo, por lo que muchos instrumentos de cribado incluyen ítems relacionados con este aspecto de la conducta comunicativa no verbal. El señalamiento imperativo implica el uso del dedo índice para obtener el objeto deseado. Los padres suelen afirmar que el niño con autismo no utiliza el dedo índice, que sólo intenta alcanzar el objeto o juguete deseado, o señalar el objeto deseado con la mano de los padres. Las dificultades son aún mayores en el ámbito del señalamiento declarativo, es decir, el uso del dedo índice para compartir la atención con otra persona. Los niños con autismo no señalan objetos lejanos e interesantes para compartir su interés con otra persona, ni siguen el objeto que la otra persona muestra con su dedo índice. La ausencia de un comportamiento de atención conjunta se manifiesta también de otras maneras. Un niño con autismo no acerca un juguete a sus padres o a otra persona para compartir su interés, no disfruta con los juegos de esconderse y no participa espontáneamente en los juegos que implican turnos (por ejemplo, lanzar una pelota). Algunas personas con autismo no utilizan en absoluto los gestos, el lenguaje corporal y la expresión facial para comunicarse. En el caso de los que tienen comunicación no verbal, por regla general no está suficientemente integrada con la comunicación verbal. 

Los trastornos de la comunicación social en las personas con autismo también se caracterizan por las dificultades para desarrollar, mantener y comprender las relaciones (APA, 2013). Algunas personas con autismo no tienen interés por sus compañeros. En determinadas circunstancias, los niños con autismo disfrutan de las interacciones sencillas con sus compañeros, de los juegos motores o constructivos, pero muy raramente participan en juegos imaginativos. Una persona con TEA puede tener una fuerte necesidad de interaccionar con los demás, pero no es capaz de lograr y alimentar adecuadamente las relaciones amistosas o afectivas con otras personas. Con intervenciones cuidadosamente seleccionadas, se pueden aprender algunos comportamientos prosociales, pero la mayoría de las personas con autismo tienen dificultades para aplicar los conocimientos adquiridos en situaciones sociales nuevas e inesperadas.

3. PATRONES DE COMPORTAMIENTO, INTERESES O ACTIVIDADES RESTRINGIDOS Y REPETITIVOS

Para diagnosticar el TEA, además de los trastornos de la comunicación social, es necesario que haya síntomas pronunciados en al menos dos de las cuatro áreas enumeradas. 

3.1. Estereotipados o repetitivos movimientos, uso de objetos o habla

Los estereotipos motores son patrones de movimiento sin propósito que se repiten continuamente en un determinado periodo de tiempo, de la misma forma y en diferentes circunstancias. Pueden presentarse en forma de movimientos corporales simples (por ejemplo, balanceo del cuerpo, saltos repetitivos, aleteo de las manos y meneo de los dedos, giros...) o en forma de manierismos. Entre los factores más significativos que influyen en la aparición de estereotipos motores en las personas con autismo se encuentran: la edad (siendo más frecuentes en los niños más pequeños que en los mayores), la discapacidad intelectual y la gravedad de autismo (Melo et al., 2020). Los niños con autismo suelen utilizar los objetos de forma estereotipada. Suelen disponer los objetos en un orden determinado, girar, tocar o golpearlos, aunque en algunos casos se manifiestan formas más complejas de uso repetitivo de los objetos. Los estereotipos también pueden manifestarse en el habla, sobre todo en forma de ecolalia inmediata y demorada, uso de frases idiosincrásicas (es decir, expresiones propias de esa persona), preguntas repetitivas, etc. 

3.2. Resistencia al cambio, las rutinas y los rituales

Las personas con autismo pueden mostrar una gran resistencia al cambio. La insistencia en la uniformidad se manifiesta de diferentes maneras. El niño pide comer siempre la misma comida, llevar la misma ropa, ir y volver del mismo modo al colegio, y se molesta por el más mínimo cambio en la rutina diaria. Así, por ejemplo, un niño en edad escolar puede mostrar resistencia por un cambio de aula (por ejemplo, por ir al gimnasio o al comedor), de profesores, de colegio, de entorno, etc. Las personas con autismo de bajo funcionamiento son algo más propensas a los manierismos motores simples, mientras que las rutinas y rituales complejos son característicos de las personas con autismo de alto funcionamiento. Los comportamientos estereotipados, las rutinas y los rituales suelen ayudar a la persona con autismo a hacer frente a las entradas sensoriales imprevisibles e incontroladas y al creciente estrés que acompaña a la estimulación sensorial inadecuada. Por lo tanto, no es sorprendente encontrar que existe una correlación positiva entre las diferentes formas de comportamiento estereotipado, por un lado, y el trastorno de ansiedad, por otro (Russell et al., 2019).

3.3. Intereses muy restringidos y fijados

Las personas con autismo pueden tener intereses muy limitados, que se consideran atípicos por su enfoque o intensidad. Si el tema de interés no es común a la edad y al entorno al que pertenece el niño, dichos intereses son atípicos en cuanto al enfoque. Por ejemplo, a una persona con autismo puede fascinarle hacer girar el tambor de la lavadora, las ramas de los árboles, las sombras, los objetos que giran, etc. Por otro lado, algunas personas con autismo pueden tener intereses relativamente típicos por las banderas nacionales, el tráfico ferroviario, disciplinas científicas específicas, etc., pero dichos intereses son de una intensidad muy alta, por lo que pasan demasiado tiempo realizando actividades relacionadas con los temas de su interés. Los intereses limitados suelen estar asociados a la perseverancia en el discurso, a la elaboración excesiva de un mismo tema y a la resistencia al cambio. Si un alumno con autismo muestra intereses atípicos en un área, hay que considerar cómo pueden aprovecharse para estudiar otras materias y desarrollar intereses sociales. Es una estrategia mucho mejor que prohibirlos o cambiarlos. En raras situaciones, los intereses limitados son de tal de naturaleza tal que violen las normas legales, en cuyo caso deben ser redirigidas con el apoyo de expertos en autismo.

3.4. Hiper o hiporreactividad a la entrada sensorial

El procesamiento sensorial alterado es una característica importante del cuadro clínico del TEA. Diferentes formas de comportamiento indican un procesamiento alterado de la información sensorial (oler objetos; fascinación por la textura, el sonido, el olor, la vibración y otros aspectos sensoriales de los juguetes; evitar la ropa y los alimentos de una determinada textura, etc.). El trastorno del procesamiento sensorial abarca todo el espectro autista y está presente en todos los grupos de edad. Puede tener un impacto significativo en las actividades de la vida cotidiana, el rendimiento escolar, la eficiencia laboral, las relaciones sociales y la calidad del tiempo de ocio. Las personas con autismo pueden ser excesivamente sensibles a algunos estímulos sensoriales. Es relativamente frecuente que un niño tenga miedo a los sonidos de los electrodomésticos, los vehículos y el ruido ambiental, y que intente conseguir la regulación sensorial tapándose los oídos. Por otro lado, algunos niños son hiposensibles, lo que se manifiesta, por ejemplo, en su menor sensibilidad al calor, al frío o al dolor. Hay que tener en cuenta que diferentes personas con autismo pueden reaccionar a la sobrecarga sensorial de formas completamente diferentes. Algunas personas se "desconectan" completamente, lo que desde el punto de vista del observador puede parecer una hiporreactividad, más que una sensibilidad excesiva. En otros, la "lucha" con la estimulación sensorial tomará la forma de un comportamiento autoestimulante y repetitivo, y hay quienes centrarán toda su atención sólo en algunos estímulos, bloqueando el acceso a los menos deseables (Crespi, 2021).

4. HETEROGENEIDAD

El trastorno del espectro del autismo es muy heterogéneo, no sólo por el ámbito de las manifestaciones clínicas, el diferente momento de aparición de los primeros síntomas y la desigual distribución por sexos, sino también en los presuntos factores de riesgo y la etiopatogenia. 

El autismo puede ir acompañado de cualquier forma de funcionamiento intelectual y del lenguaje. Por lo tanto, se han identificado cinco subcategorías de diagnóstico para el TEA en la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-11 de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2018). Tres subcategorías describen perfiles con una relación armonizada de funcionamiento intelectual y lingüístico: individuos con discapacidad intelectual sin habla desarrollada; personas con discapacidad intelectual y deterioro funcional del lenguaje, así como personas de inteligencia media con habilidades de habla y lenguaje bien desarrolladas. También existen dos perfiles discrepantes. Los primeros son personas de inteligencia preservada con deterioro funcional del lenguaje, mientras que el segundo perfil de funcionamiento intelectual reducido acompañado de aspectos estructurales del lenguaje bien desarrollados es raramente descrito en la literatura. Algunos autores (Silleresi et al., 2020) identifican dentro de la parte verbal del espectro otro perfil formado por personas con capacidades intelectuales superiores a la media y aspectos estructurales del lenguaje desarrollados. Aquí sólo se enumeran las principales subcategorías, y dentro de cada una de ellas existen numerosas variaciones en el grado de desarrollo de las capacidades fonológicas, morfosintácticas, pragmáticas e intelectuales. Cuando a esto se unen las diferencias en el grado de manifestación del comportamiento estereotipado, la sensibilidad sensorial, los estados comórbidos y otros numerosos factores, queda claro por qué hablamos de un espectro de trastornos.

La aparición de los signos de comportamiento del TEA puede producirse de tres maneras. Hay niños que ya han mostrado algunas formas de comportamiento autista en el primer año de vida. La segunda, el tipo de autismo regresivo, se refiere a los niños en los que, tras un periodo de desarrollo típico, se produce una pérdida de las habilidades de comunicación social desarrolladas y la aparición de estereotipos. Investigaciones recientes demuestran que la aparición regresiva es mucho más frecuente de lo que se pensaba. El tercer patrón, descrito con menor frecuencia, se refiere a los niños que se estancan tras un periodo de desarrollo típico, por lo que no progresan de la forma esperada (Ozonoff, & Iosif, 2019). 

Dentro del espectro autista, hay muchos más hombres que mujeres. Se suele considerar que esta proporción es de 4-5: 1. Una de las posibles explicaciones es la existencia del llamado factor de protección femenino, que implica que las mujeres necesitan un grado mucho mayor de carga genética y/o la acción de otros factores de riesgo para que se manifieste el autismo. Sin embargo, la relación real podría ser algo diferente. Estudios modernos realizados en los países nórdicos muestran que la proporción de hombres y mujeres con autismo es en realidad de 2-3: 1. Se cree que hay más mujeres con autismo de lo que se pensaba, pero que se diagnostican tarde, tanto por las manifestaciones clínicas específicas como por la tendencia al camuflaje. En comparación con los niños del espectro del autismo en edad escolar, las niñas de la misma edad integran mejor el comportamiento verbal y no verbal, tienen mejor imaginación, inician y mantienen una conversación recíproca y hacen amistades con más facilidad, pero tienen grandes dificultades para retenerlas. En las personas con autismo mínimamente verbal, no se observaron diferencias significativas entre los sexos en cuanto a comunicación e interacciones sociales, estereotipos y funcionamiento cognitivo y adaptativo. Sin embargo, las mujeres con autismo de alto funcionamiento tienen, por regla general, menos estereotipos que los hombres, y es posible que difieran según la forma de las actividades estereotipadas. En comparación con los hombres, tienen más problemas sensoriales, y la aparición de compulsiones y autolesiones es más común (Lai et al., 2017; Lai, & Szatmari, 2020). Las personas con autismo de alto funcionamiento a veces recurren al camuflaje (tapar los síntomas) para encajar en la sociedad. Tienden a enmascarar los síntomas y lo hacen de diversas maneras: estableciendo contacto visual, utilizando frases aprendidas y preparadas, imitando el comportamiento y la expresión facial de otras personas, manteniendo la distancia espacial o proxemia adecuada durante la conversación y la adecuación y regulación de los temas. Este camuflaje requiere un enorme esfuerzo cognitivo, están expuestos a un mayor estrés, ansiedad y reacciones depresivas (Lai et al., 2017).

Dentro del espectro del autismo, existe una enorme heterogeneidad en relación con la participación de los factores genéticos en el desarrollo del autismo, el cuadro clínico, los resultados y el pronóstico. La etiología del autismo es muy compleja y está influida por numerosos factores. En la mayoría de los casos, el autismo no se puede relacionar con ninguna condición de etiología conocida, y entonces hablamos de autismo idiopático. Utilizamos el término autismo sindrómico cuando el autismo se asocia a una condición de etiología conocida, como un cromosoma X frágil, esclerosis tuberosa o síndrome de Down. El riesgo de que un hermano o hermana de un niño con autismo idiopático tenga autismo en sí oscila entre el 3% y el 10%, y si se observa un fenotipo autista más amplio, entonces el riesgo se eleva a más del 18% (Ozonoff et al., 2011). Las pruebas genéticas no indican un patrón único de herencia en el autismo. Mientras que en algunos casos el autismo se acompaña de condiciones monogénicas, también se registran diversas formas de herencia poligénica. Las investigaciones también indican un cierto papel de las mutaciones de novo, así como la posible importancia de los factores epigenéticos. Los mecanismos epigenéticos son modificaciones bioquímicas del ADN o de las histonas que no alteran las secuencias de ADN, sino que solo afectan a la expresión de los genes. Diferentes factores etiológicos pueden provocar la aparición de las mismas o similares manifestaciones fenotípicas (Hervás, 2016).

5. CONDICIONES CONCURRENTES O COMORBILIDAD

El autismo puede presentarse junto con otros trastornos, en cuyo caso se habla de comorbilidad. Se estima que más del 60% de las personas con autismo tienen al menos una condición psiquiátrica asociada, y muchas personas con autismo también tienen problemas de salud física (Rosen et al., 2021). La aparición de comorbilidades se asocia con un peor resultado y pronóstico, mayores necesidades de apoyo médico, menor nivel de bienestar social y, en algunos casos, con una mayor tasa de mortalidad. Los cambios de comportamiento, e incluso algunas formas de comportamiento agresivo y autoagresivo, pueden indicar ciertas condiciones comórbidas. Las afecciones médicas más frecuentes son los problemas gastrointestinales, las convulsiones y los problemas de sueño, y todas ellas pueden empeorar significativamente los síntomas conductuales. Estas condiciones a menudo no se reconocen porque los cambios de comportamiento se atribuyen al propio autismo o a la influencia de algunos factores ambientales, especialmente sensoriales (Casanova et al., 2020). Estos autores consideran que se debe sospechar la posibilidad de una comorbilidad oculta si: 

• El análisis funcional de la conducta no puede determinar la razón exacta de la aparición de la autolesión, la heteroagresión y otras formas de conducta desadaptativa;

• la persona con autismo retrocede en relación con el nivel de funcionamiento anterior (especialmente después del tercer año de vida); 

•  una persona con autismo no responde bien al tratamiento y al apoyo proporcionado; 

• existen antecedentes de complicaciones perinatales, visitas frecuentes a urgencias, toma de diversos medicamentos, incluidos los que no están disponibles con receta. 

En caso de sospecha de una condición comórbida, es necesario realizar primero una revisión holística (una lista de preguntas ordenadas por el sistema de órganos, diseño para descubrir la disfunción y la enfermedad dentro de esa área), y luego, si es necesario, derivar a la persona con autismo a un especialista de un perfil particular. 

El autismo puede presentarse en combinación con otros trastornos del neurodesarrollo, como la discapacidad intelectual, el TDAH (Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad), el trastorno del desarrollo de la coordinación, etc. El TEA puede ir acompañado de cualquier nivel de funcionamiento intelectual, aunque en las últimas décadas se está diagnosticando mejor a las personas con autismo de alto funcionamiento, que a menudo pasaban desapercibidas en el pasado. Las personas con discapacidad intelectual pueden tener sólo algunos rasgos de autismo, y el diagnóstico se realiza si se cumplen todos los criterios diagnósticos y si los déficits en el ámbito de la comunicación social son significativamente superiores al nivel que cabría esperar en relación con el grado de funcionamiento cognitivo (APA, 2013). El autismo y el TDAH son trastornos neurobiológicos con déficits neuropsicológicos subyacentes similares. Hasta la publicación del DSM-5 (APA, 2013), estos dos trastornos eran mutuamente excluyentes. Sin embargo, la experiencia cotidiana y numerosos trabajos de investigación han indicado un gran solapamiento de la sintomatología, así como la posibilidad de coexistencia de estos dos trastornos. La prevalencia del TDAH en personas con autismo varía en un amplio rango que va desde el 17% hasta el 78%, dependiendo de la muestra de investigación y de la metodología de investigación aplicada. Una síntesis cuantitativa de 18 estudios de investigación encontró que la prevalencia de TDAH y adultos con autismo era del 25,7% (Lugo-Marín et al., 2019). Las personas con autismo y TDAH comórbidos suelen presentar síntomas más graves, especialmente en el ámbito social, así como una mayor tendencia a las actividades repetitivas (Rosen et al., 2021). En el contexto escolar, es importante prestar atención al hecho de que los niños con autismo y TDAH tienen un alto riesgo de acoso. Aunque se sabe desde hace tiempo que los niños con autismo tienen un desarrollo motor atípico, hay un número relativamente pequeño de estudios que abordan el diagnóstico del trastorno del desarrollo de la coordinación comórbido en personas con autismo. En un estudio reciente, se descubrió que más del 90% de los encuestados con TEA cumplían los criterios de trastorno del desarrollo de la coordinación comórbido (Miller et al., 2021). 

Como ya se ha mencionado, el autismo puede estar asociado a varios síndromes. La combinación de autismo, síndrome y discapacidad intelectual altera el fenotipo conductual, lo que afecta significativamente a la precisión del diagnóstico. Aunque la mayoría de las personas con el síndrome de X frágil cumplen los criterios del DSM-5 para el autismo en el área de las formas estereotipadas de actividad, algo menos del 30% de los hombres y sólo el 13% de las mujeres con X frágil cumplen los mismos criterios en el área de la comunicación social. La situación es bastante opuesta en el síndrome de Phelan-McDermid, donde la mayoría de los encuestados tienen déficits más significativos en el área de la comunicación social que en el área del comportamiento estereotipado (Oberman, & Kaufmann, 2020). La prevalencia del autismo en muestras de niños con síndrome de Down oscila entre el 16% y hasta el 42%. Los niños con esta forma de síndrome autista tienen, por regla general, menos dificultades en el ámbito de la comunicación social que los niños con autismo idiopático (Godfrey et al., 2019). La detección de un trastorno genético asociado es importante por varias razones: una mejor comprensión de las manifestaciones conductuales atípicas y la adaptación de los servicios de apoyo; el reconocimiento de las enfermedades y afecciones características de determinados síndromes y su tratamiento; el asesoramiento genético familiar.

Aunque la epilepsia, como enfermedad neurológica comórbida más común, puede asociarse a veces con una condición sindrómica, en muchos casos la etiología de la epilepsia en personas con autismo no está del todo clara. La epilepsia es especialmente frecuente en personas con autismo y discapacidad intelectual. Los estudios demuestran que algunas otras condiciones neurológicas son más comunes en las personas con autismo que en los sujetos neurotípicos: macrocefalia, parálisis cerebral, migraña / cefalea, etc. (para la revisión ver Pan et al., 2020). El trastorno neurológico asociado puede tener un impacto significativo en el curso posterior del desarrollo, tanto directamente como a través de los efectos adversos de los medicamentos utilizados. Por lo tanto, "las revisiones neurológicas están indicadas en el autismo para garantizar una atención y apoyo adecuados a la salud física" (Pan et al., 2020). 

Además de las neurológicas, las personas con autismo pueden tener varias afecciones psíquicas Se calcula que alrededor del 70% de las personas con autismo tienen una afección psíquica comórbida. Además del TDAH ya descrito, las condiciones comórbidas más comunes son la ansiedad y los trastornos del estado de ánimo. La depresión puede estar relacionada con el acoso continuo y los cambios ambientales. La investigación sobre muestras de niños y adolescentes con autismo muestra que la condición psíquica adicional tiene un impacto negativo en el funcionamiento adaptativo, la nutrición y el sueño, además de poder aumentar el aislamiento social, la ansiedad, la irritabilidad, la agresividad y las autolesiones. Los servicios escolares de apoyo deben ser la principal fuente de apoyo para los niños con autismo y condiciones psíquicas comórbidas, al tiempo que se garantiza la cooperación con la familia y los servicios de salud mental. 

Con la excepción del TDAH, los trastornos mentales más comunes en los adultos con autismo son los trastornos del estado de ánimo (depresión y trastorno bipolar), así como los trastornos de ansiedad (trastorno de ansiedad social, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de adaptación, agorafobia, trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada), con una prevalencia de alrededor del 18%. Los escasos estudios sobre la ansiedad en las distintas etapas del ciclo vital muestran que la ansiedad suele aparecer en la primera infancia, alcanzando un máximo en la última etapa de la niñez y la adolescencia, y luego disminuyendo en la edad adulta temprana, para volver a aumentar en los adultos con autismo. En los adultos con autismo, la prevalencia conjunta de los trastornos del espectro de la esquizofrenia es del 11,8% (la esquizofrenia es la más común en esta categoría, mientras que otros trastornos del espectro de la esquizofrenia son extremadamente raros), y los trastornos de la personalidad tienen una prevalencia similar. Otros trastornos mentales son significativamente más raros (para la revisión ver Lugo-Marín et al., 2019). La comorbilidad psiquiátrica requiere una estrecha colaboración entre el servicio de psiquiatría, las familias y el profesorado, ya que la intervención no se limita a la toma de medicación, sino también al seguimiento del estado, a la prestación de apoyo individualizado y a la eliminación de las barreras sociales y del estigma que suele asociarse a la enfermedad mentales. 

Los problemas de alimentación y sueño son relativamente comunes en las personas con autismo. Si se producen, es necesario determinar la causa real del problema y crear un plan de intervención individual. Además de los agentes farmacológicos, hay una serie de estrategias basadas en la evidencia que se utilizan para superar estos problemas.

6. CAMBIOS EN EL DESARROLLO

El autismo correctamente diagnosticado en la primera infancia suele ser estable, pero se observan numerosos cambios en la presentación clínica del autismo. En general, los niños progresan algo más en el campo de la comunicación social, que en el área del comportamiento estereotipado y repetitivo. Una vez realizado el diagnóstico, la mayor atención se centra en la intervención temprana, que se centra en la familia y que tiene mayor efecto si el tratamiento se adapta a las rutinas diarias. Por lo tanto, se debe proporcionar apoyo a los padres en la infancia, tanto formal (apoyo profesional proporcionado por intervencionistas tempranos, profesorado de educación especial, pediatras, logopedas, etc.) como informal (apoyo proporcionado por la familia y las amistades). 

Los cambios en los síntomas clave del autismo durante la adolescencia son muy variables. Mientras que algunas personas con autismo han progresado en las habilidades sociales y la comunicación, algunos adolescentes con TEA pueden experimentar períodos de 1 a 2 años de agravamiento de los síntomas conductuales (por ejemplo, agresión, hiperactividad, resistencia al cambio). Las necesidades de apoyo durante la adolescencia incluyen: 

• Educación: adaptar el espacio, los materiales, los enfoques y, si es necesario, los resultados educativos. Los niños en edad escolar deben tener acceso a la educación con el apoyo y la adaptación adecuados mediante la creación de un Plan de Apoyo Individual (PAI). El apoyo no debe limitarse a la adquisición de conocimientos escolares, sino que también debe centrarse en las relaciones con los compañeros, la prevención del acoso escolar y la calidad del tiempo de ocio y la vida en la comunidad. 

•  La planificación de la transición se refiere a la transición de una escuela a otra, de un ciclo educativo al siguiente, o a la finalización de la escolarización y la transición al mundo de los adultos. Los planes de transición individuales son documentos independientes en algunos países, mientras que la normativa de otros los especifica como parte integrante del PAI. Es necesario definir objetivos y servicios de transición para cada alumno que permitan alcanzar esos objetivos. 

• Sexualidad: educación sexual informal y formal. 

•  Cuestiones de atención sanitaria: necesidades de apoyo médico y conductual. 

Los cambios a lo largo de la vida son muy variables según los estudios y los individuos. Aunque ocurre que algunas personas con autismo progresan hasta la edad adulta, algunas de ellas muestran síntomas persistentes o incluso empeoran. El apoyo a los adultos se refiere a la vivienda, el empleo, las necesidades de atención sanitaria y los problemas de atención a largo plazo.

7. REFERENCIAS

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