Prévenir l'absentéisme et l'échec scolaire chez les élèves atteints de TSA : améliorer la transition entre l'école primaire et l'école secondaire

L'autisme peut coexister avec d'autres troubles, on parle alors de comorbidité. On estime que plus de 60 % des personnes atteintes d'autisme présentent au moins un trouble psychiatrique associé, et de nombreuses personnes atteintes d'autisme ont également des problèmes de santé physique (Rosen et al., 2021). La présence de comorbidités est associée à un résultat et à un pronostic moins bons, à des besoins d'assistance médicale plus importants, à des niveaux de bien-être social plus faibles et, dans certains cas, à un taux de mortalité plus élevé. Les changements de comportement, y compris certaines formes de comportement agressif et d'automutilation, peuvent indiquer certaines conditions comorbides. Les troubles médicaux les plus courants sont les problèmes gastro-intestinaux, les crises d'épilepsie et les troubles du sommeil, qui peuvent tous aggraver considérablement les symptômes comportementaux. Ces conditions ne sont souvent pas reconnues car les changements de comportement sont attribués à l'autisme lui-même ou à l'influence de certains facteurs environnementaux, notamment sensoriels (Casanova et al., 2020). Ces auteurs considèrent que la possibilité d'une comorbidité cachée doit être suspectée si :

• L'analyse fonctionnelle du comportement ne peut pas déterminer la raison exacte de l'apparition de l'automutilation, de l'hétéro-agression et d'autres formes de comportement inadapté ;
• la personne autiste régresse par rapport à son niveau de fonctionnement antérieur (surtout après la troisième année de vie) ;
• une personne autiste ne réagit pas bien au traitement et au soutien qui lui sont apportés ;
• il y a des antécédents de complications périnatales, des visites fréquentes aux urgences, la prise de divers médicaments, y compris ceux qui ne sont pas disponibles sur ordonnance.

En cas de suspicion d'une affection comorbide, il est nécessaire de procéder d'abord à un examen holistique (une liste de questions classées par système organique, destinées à découvrir les dysfonctionnements et les maladies dans ce domaine), puis, si nécessaire, d'orienter la personne autiste vers un spécialiste d'un profil particulier.

L'autisme peut être associé à d'autres troubles du développement neurologique, tels que la déficience intellectuelle, le TDAH (trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité), le trouble de la coordination du développement, etc. Les TSA peuvent s'accompagner de n'importe quel niveau de fonctionnement intellectuel, bien qu'au cours des dernières décennies, les personnes atteintes d'autisme de haut niveau, qui étaient souvent négligées par le passé, soient mieux diagnostiquées. Les personnes ayant une déficience intellectuelle peuvent ne présenter que certaines caractéristiques de l'autisme, et le diagnostic est posé si tous les critères diagnostiques sont réunis et si les déficits dans le domaine de la communication sociale sont significativement supérieurs au niveau auquel on pourrait s'attendre par rapport au degré de fonctionnement cognitif (APA, 2013). L'autisme et le TDAH sont des troubles neurobiologiques dont les déficits neuropsychologiques sous-jacents sont similaires. Jusqu'à la publication du DSM-5 (APA, 2013), ces deux troubles étaient mutuellement exclusifs. Cependant, l'expérience quotidienne et de nombreuses études de recherche ont indiqué un large chevauchement de la symptomatologie, ainsi que la possibilité de coexistence de ces deux troubles. La prévalence du TDAH chez les personnes autistes varie dans une large fourchette de 17% à 78%, selon l'échantillon de recherche et la méthodologie appliquée. Une synthèse quantitative de 18 études de recherche a révélé que la prévalence du TDAH et des adultes autistes était de 25,7 % (Lugo-Marín et al., 2019). Les personnes atteintes d'autisme et de TDAH comorbides présentent souvent des symptômes plus sévères, notamment dans le domaine social, ainsi qu'une plus grande tendance aux activités répétitives (Rosen et al., 2021). Dans le contexte scolaire, il est important de prêter attention au fait que les enfants atteints d'autisme et de TDAH courent un risque élevé d'intimidation. Bien que l'on sache depuis longtemps que les enfants autistes ont un développement moteur atypique, il existe un nombre relativement faible d'études portant sur le diagnostic de troubles comorbides de la coordination du développement chez les personnes autistes. Dans une étude récente, on a constaté que plus de 90 % des répondants atteints de TSA répondaient aux critères d'un trouble de coordination du développement comorbide (Miller et al., 2021).

Comme mentionné ci-dessus, l'autisme peut être associé à plusieurs syndromes. La combinaison de l'autisme, du syndrome et de la déficience intellectuelle modifie le phénotype comportemental, ce qui affecte considérablement la précision du diagnostic. Bien que la plupart des personnes atteintes du syndrome de l'X fragile répondent aux critères DSM-5 de l'autisme dans le domaine des formes d'activité stéréotypées, un peu moins de 30 % des hommes et seulement 13 % des femmes atteints du syndrome de l'X fragile répondent aux mêmes critères dans le domaine de la communication sociale. La situation est tout à fait inverse dans le syndrome de Phelan-McDermid, où la majorité des répondants présentent des déficits plus importants dans le domaine de la communication sociale que dans celui des comportements stéréotypés (Oberman, & Kaufmann, 2020). La prévalence de l'autisme dans des échantillons d'enfants atteints du syndrome de Down varie de 16 % à 42 %. Les enfants atteints de cette forme de syndrome autistique ont généralement moins de difficultés dans le domaine de la communication sociale que les enfants atteints d'autisme idiopathique (Godfrey et al., 2019). La détection d'une maladie génétique associée est importante pour plusieurs raisons : meilleure compréhension des manifestations comportementales atypiques et adaptation des services de soutien ; reconnaissance des maladies et affections caractéristiques de certains syndromes et de leur traitement ; conseil génétique familial.

Bien que l'épilepsie, en tant que maladie neurologique comorbide la plus courante, puisse parfois être associée à une affection syndromique, dans de nombreux cas, l'étiologie de l'épilepsie chez les personnes autistes n'est pas entièrement claire. L'épilepsie est particulièrement fréquente chez les personnes atteintes d'autisme et de déficience intellectuelle. Des études montrent que certaines autres affections neurologiques sont plus fréquentes chez les personnes autistes que chez les sujets neurotypiques : macrocéphalie, infirmité motrice cérébrale, migraine/maux de tête, etc. (pour un examen, voir Pan et al., 2020). Le trouble neurologique associé peut avoir un impact important sur l'évolution ultérieure du développement, à la fois directement et par le biais des effets indésirables des médicaments utilisés. Par conséquent, " le dépistage neurologique est indiqué dans l'autisme pour assurer des soins de santé physique et un soutien appropriés " (Pan et al., 2020).

Outre les troubles neurologiques, les personnes atteintes d'autisme peuvent présenter plusieurs troubles psychiatriques. On estime qu'environ 70 % des personnes atteintes d'autisme présentent un trouble psychiatrique comorbide. Outre le TDAH déjà décrit, les troubles comorbides les plus courants sont les troubles de l'anxiété et de l'humeur. La dépression peut être liée à des brimades continues et à des changements environnementaux. Les recherches menées sur des échantillons d'enfants et d'adolescents autistes montrent que l'affection psychiatrique supplémentaire a un impact négatif sur le fonctionnement adaptatif, la nutrition et le sommeil, et peut accroître l'isolement social, l'anxiété, l'irritabilité, l'agressivité et l'automutilation. Les services de soutien scolaire devraient être la principale source de soutien pour les enfants atteints d'autisme et de troubles psychiatriques comorbides, tout en assurant la coopération avec les services familiaux et de santé mentale.

À l'exception du TDAH, les troubles mentaux les plus fréquents chez les adultes autistes sont les troubles de l'humeur (dépression et trouble bipolaire), ainsi que les troubles anxieux (trouble d'anxiété sociale, trouble obsessionnel-compulsif, trouble de l'adaptation, agoraphobie, trouble panique, trouble d'anxiété généralisée), avec une prévalence d'environ 18 %. Les quelques études sur l'anxiété à différentes étapes du cycle de vie montrent que l'anxiété apparaît généralement dans la petite enfance, atteint un pic à la fin de l'enfance et à l'adolescence, puis diminue au début de l'âge adulte, pour augmenter à nouveau chez les adultes autistes. Chez les adultes autistes, la prévalence combinée des troubles du spectre de la schizophrénie est de 11,8 % (la schizophrénie est la plus courante dans cette catégorie, tandis que les autres troubles du spectre de la schizophrénie sont extrêmement rares), et les troubles de la personnalité ont une prévalence similaire. Les autres troubles mentaux sont nettement plus rares (pour une revue, voir Lugo-Marín et al., 2019). La comorbidité psychiatrique nécessite une collaboration étroite entre le service psychiatrique, les familles et les enseignants, car l'intervention ne se limite pas à la prise de médicaments, mais aussi au suivi de l'état, à l'apport d'un soutien individualisé et à la suppression des barrières sociales et de la stigmatisation souvent associées à la maladie mentale.

Les problèmes d'alimentation et de sommeil sont relativement fréquents chez les personnes autistes. Si elles se produisent, il est nécessaire de déterminer la cause réelle du problème et de créer un plan d'intervention individuel. Outre les agents pharmacologiques, un certain nombre de stratégies fondées sur des données probantes sont utilisées pour surmonter ces problèmes.